هدفنا خدمتكم بشكل أفضل ولذلك نحتاج لهذه المعلومات. إن المعلومات هي خاصةللاستخدام الداخلي فقط ولن تتم مشاركتها مع أحد.الخانة التي بجانبها نجمةهي الزامية” مطلوب * إسم المريض* تاريخ ميلادك* الجنس* ذكرأنثى الجنسية* رقم الهاتف* البريد الالكتروني* العنوان بالتفصيل* الوضع العائلي* أعزبمتزوجأرملمطلق مكان العمل* الجهة الضامنة* وزارة الصحةالضمان الاجتماعيلا يوجدتعاونية موظفي الدولةطبابة عسكريةصندوق تعاضدشركة تأمين خاصة نوع السرطان* مرحلة السرطان الطبيب المعالج* المركز الطبي (المستشفى)* العلاج الحالي* نوع الحاجة* مساعدة ماليةدواءأدوات طبية آخر شرح للحاجة (مع المبلغ اذا توفر)* شرح الوضع الاقتصادي* ارفق تقرير الطبيب بالحالة والحاجة* الحد المسموح: 2 ميغا ملاحظة: اذا كانت الملفات أكبر من الحد المسموح يمكن تصغيرها عبر استخدام المواقع التالية https://tinyjpg.com/ https://www.ilovepdf.com/compress_pdf